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ÉDITORIAL Eckwersheim: une affaire de facteurs organisationnels et humains

3 février 2016
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Par : TOBI MAIER

Dès le 19 novembre dernier, la SNCF rendait publique l’enquête interne de sa direction des Audits de sécurité sur le déraillement d’une rame d’essai à Eckwersheim, cinq jours plus tôt. Cet accident, qui causa la mort de 11 personnes, a pour origine immédiate une vitesse nettement supérieure à celle prescrite au programme, résultant d’une séquence de freinage amorcée trop tardivement.

Retour sur le jour de l’accident. À 14h28, et à l’heure, la rame TGV 744 quitte la gare Meuse pour la dernière montée en vitesse de sens impair de la journée, dans le cadre des essais dynamiques. Il s’agit de la phase finale avant l’homologation du second tronçon de la LGV Est-européenne, qui a pour but de vérifier l’aptitude des installations à assurer l’exploitation en toute sécurité, après qu’ont été contrôlés, dans les phases précédentes, l’ensemble des sous-systèmes. Depuis plusieurs jours, la rame effectue des marches par paliers de vitesses croissants, et le programme prévoit qu’elle circule, ce 14 novembre, à la vitesse nominale d’exploitation de la ligne majorée de 10 %, soit 352 km/h (pour 320 km/h) et 176 km/h (pour 160 km/h). Telle est la règle avant toute homologation. Ces essais nécessitent l’isolement du Covit (contrôle de vitesse continu) afin de pouvoir rouler, en tout point du parcours, à 10 % au-dessus des futures vitesses limites autorisées.

À 14h48, la rame franchit les aiguilles de Baudrecourt, et circule maintenant sur le second tronçon de la LGV Est-européenne. Mais à 15h05, alors qu’elle aborde le raccordement de Vendenheim pour rejoindre la ligne classique vers Strasbourg et vient d’entrer dans une courbe, elle déraille au Km 404,2, en amont d’un pont-rail, sur la commune d’Eckwersheim. La motrice avant heurte le parapet du pont, le franchit néanmoins, se couche ensuite et tombe du talus. Derrière, les remorques dévalent du remblai avant-même le pont, pour finir leur course sur la berge opposée du canal de la Marne-au-Rhin, en contrebas. Seule la motrice arrière chute dans le canal.

Au moment de l’accident, la rame se trouvait en pleine décélération. Selon le programme, elle aurait dû respecter un palier à 176 km/h à partir du Km 403,8. Or le dépouillement des donnés d’enregistrement Atess (acquisition et traitement des événements de sécurité en statique) montre qu’elle roulait encore, à l’instant précédent l’accident, à la vitesse de 243 km/h. Pourtant, dès le Km 398,7, la rame avait normalement respecté le palier précédent à 330 km/h, mais lorsqu’elle a abordé celui prévu à 176 km/h, elle était encore à 265 km/h. C’est donc bien l’entrée en courbe à une vitesse très largement supérieure à celle prescrite qui constitue l’origine immédiate de l’accident. Les efforts transversaux exercés à pareille vitesse sur la voie, au franchissement de cette courbe de 945 m de rayon, ainsi que le délestage des essieux sur la file de rail intérieure dû à la force centrifuge, ne pouvaient que conduire au déraillement. Dans cette configuration (rayon de courbure, dévers et masses en mouvement), un premier calcul théorique montre également que le phénomène de renversement se produit à une vitesse comprise entre 220 et 240 km/h. Aucune autre anomalie n’a été mise en évidence, ni sur les infrastructures, ni sur le matériel roulant ou sa maintenance, ni dans la gestion des circulations. Les dégâts constatés sur place ne sont que les conséquences de l’accident.

Lors de cette marche, la circulation s’effectuait, comme programmé, sur voie 2 banalisée. C’était la deuxième fois que l’équipe de conduite circulait dans ce sens, sur cette voie, pour sortir de la LGV en direction de Strasbourg, où l’arrivée était prévue à 15h17. À bord de la rame avaient pris place 53 personnes. En cabine, l’équipe de conduite se composait du conducteur assurant la conduite effective du train, d’un second conducteur, ainsi que du CTT (cadre transport traction). Le CTT était en charge de la supervision de la conduite du train qu’il accompagnait, et recevait du chef d’essai, à bord de la rame, les indications utiles concernant l’application du programme préalablement défini pour la marche. À côté du conducteur se trouvait le pilote traction de Systra, dont le rôle consistait à renseigner le CTT, en temps réel, sur les particularités de la ligne relatives à la signalisation, aux déclivités, ou encore à l’existence de points singuliers. Trois autres personnes étaient également présentes en cabine de conduite au moment de l’accident.

L’enquête interne fait apparaître plusieurs éléments perturbateurs qui auraient pu jouer un rôle. L’un d’eux est la présence, en cabine, de sept personnes au total, dont les positionnements respectifs ont pu gêner une vision optimale des indicateurs de bord. De plus, le CTT a déclaré aux enquêteurs avoir été appelé, juste avant l’accident, par le chef d’essai, via la liaison d’interphonie, pour lui demander de prolonger d’environ 200 m le palier à 176 km/h, afin de valider également cette vitesse sur l’aiguille en sortie de raccordement. La qualité de la liaison à cet instant aurait alors obligé le CTT à rapprocher son oreille du haut-parleur, dans une position où il ne pouvait plus observer ni les actions du conducteur sur le frein, ni les indications données par les manomètres correspondants. Dès à présent, il semble donc acquis que les différents processus qui ont participé à la survenue de cet accident relèvent, pour l’essentiel, de facteurs organisationnels et humains.

Cet article est l’éditorial du magazine Rail Passion n°220 « la Côte bleue les 100 ans d’une ligne mythique » cliquez sur la couverture pour accéder au magazine



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